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Evolução permite que cirurgia seja ainda menos invasiva e realizável através do umbigo

O desenvolvimento tecnológico e o adequado treinamento médico nos permitiram vivenciar, em toda a década de 90 e nestes primeiros anos do novo milênio, a era da cirurgia minimamente invasiva. O emprego de microcâmeras e instrumentos miniaturizados passaram a fazer parte da rotina cirúrgica de muitas especialidades que, assim, buscavam reduzir o trauma causado pelas cirurgias, reduzir o tempo de internação, diminuir o risco de infecções e propiciar a recuperação mais rápida dos pacientes.

“Todo este avanço permitiu irmos mais longe. Buscamos reduzir ainda mais a agressão cirúrgica e o tamanho das incisões, alcançando uma nova era. Atualmente, já é possível realizar intervenções cirúrgicas sem cortes no abdômen. A introdução das microcâmeras e dos instrumentos cirúrgicos é feita totalmente pelo umbigo”, revela o gastroenterologista e endoscopista Dr. Manoel Galvão Neto, da equipe do cirurgião Dr. Almino Cardoso Ramos (clínica Gastro Obeso Center*).

A cirurgia “transumbilical”, como é chamada, começa a ser realizada por médicos brasileiros e, como o próprio nome diz, através do umbigo. Para tal, um item fundamental foi a produção de endoscópios e trocateres flexíveis. “Na videolaparoscopia, estes aparelhos, que nos auxiliam a realizar os procedimentos, são rígidos. Para que pudéssemos adaptar para um só, através do umbigo – local que não deixa cicatriz –, eles tiveram de ser flexíveis para ficar acomodados em um só ponto de entrada”, afirma Dr. Almino Cardoso Ramos.

Entre algumas cirurgias realizadas, destacam-se: gástricas, nefrológicas, ginecológicas, colonoscópicas e de retirada do apêndice, por exemplo.

“O mais interessante é que tanto o incômodo para o paciente quanto a permanência no hospital são bem menores. O risco de infecção decresce consideravelmente, a paciente volta para casa e para suas atividades mais rapidamente e sem nenhuma marca na pele”, finaliza Dr. Galvão.

* A clínica Gastro Obeso é pioneira no mundo na técnica de trocater único com relação a procedimentos bariátricos. Na figura do Dr. Almino Cardoso Ramos, a Gastro Obeso tem sido convidada a apresentar essa técnica no Brasil e mundo afora como em aulas no Congresso Americano de Cirurgia Endoscópica (SAGES) em Phoenix (abril-2009), trabalhos apresentados em Sessão Plenária do Congresso Americano de Cirurgia Bariátrica (ASBS) em Dallas (junho – 09), aulas no Congresso Português de Cirurgia Bariátrica (Funchal- Ilha da Madeira maio-09), aulas no Congresso Mundial de Cirurgia Bariátrica (IFSO) em Paris (agosto-09).

Além de congressos, essa experiência foi também apresentada em curso nas cidades de Miami (Cleveland Clinic em fev-09), Barcelona (Hospital Belvigte em maio-09) e em Luxemburgo (Hospital Universitário de Luxemburgo em junho-09).

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Cirurgia metabólica diminui drasticamente e até acaba com o diabetes

Uma pessoa tem obesidade mórbida quando seu Índice de Massa Corporal (IMC) ultrapassa 40 Kg/m2 ou em situações em que este índice está acima de 35 kg/m2 e o paciente apresenta doenças que podem ser agravadas pela obesidade (chamadas comorbidades) levando a sérios comprometimentos da saúde, como: hipertensão, diabetes, apneia do sono, dislipidemia e enfermidades cardiológicas, pneumológicas ou ortopédicas. Nestas situações, está indicada a cirurgia para diminuição do peso e melhora destas doenças com restabelecimento da saúde, a chamada cirurgia bariátrica.

As primeiras cirurgias bariátricas começaram a ser realizadas em 1954 e, desde então, as melhorias da técnica cirúrgica, da anestesia, dos equipamentos, do preparo e do acompanhamento dos pacientes levaram a um grau de segurança dos procedimentos cirúrgicos, fazendo com que o índice de complicações sérias fosse reduzido a menos de 0,5%. O índice de melhora de diabetes é de 90%, da hipertensao é de 75%, de dislipidemia é de 85% e da apneia do sono é de 80%. “Sempre se relacionou a melhora do diabetes à perda de peso; porém, nos pacientes observa-se que esta melhora já começa a se manifestar nas primeiras 72 horas após a cirurgia, demonstrando que existem outros mecanismos implicados além da dieta e do emagrecimento”, afirma o médico cirurgião Dr. Almino Cardoso Ramos. De acordo com ele, sabe-se agora, após estudos mais recentes, que esta melhora precoce do diabetes está associada ao desvio de intestino que é feito na cirurgia. “Com isto, os alimentos são desviados da porção inicial do intestino chamada duodeno e mais rapidamente chegam à parte mais distal do órgão chamado íleo”, revela.

Pesquisas mostram que a chegada mais rápida de alimentos parcialmente digeridos ao íleo geram a produção do hormônio mais potente na regulação da produção de insulina pelo pâncreas, denominado GLP-1. Esta ação é conhecida por efeito incretínico e é a base do moderno tratamento do diabetes a base de remédios que mimetizam o efeito deste hormônio. “A cirurgia, todavia, é muito mais potente porque gera a produção de maiores quantidades do hormônio com efeito mais potente. Assim, pacientes com IMC de 35 com diabetes, hipertensão e dislipidemia, muitas vezes tomando mais de 10 comprimidos ao dia para controle destas doenças, após a cirurgia bariátrica apresentam uma melhora de suas condições de saúde rápida e consistente, de modo que muitas vezes podem gradualmente parar de tomar as medicações, pois o efeito da cirurgia é suficiente para controle das doenças. Este procedimento leva o nome de Cirurgia Metabólica”, finaliza Dr. Almino Cardoso Ramos.

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Diabetes pode ter fim através de cirurgia

Segundo a International Diabetes Federation, a estimativa é de que, no ano de 2010, mais de 220 milhões de pessoas em todo o mundo tenham diabetes. Hoje, no Brasil, 7,6% da população possui a doença, que é decorrente do excesso de glicose – produzida pelo fígado – no sangue.

Há pouco mais de dois anos, o cirurgião italiano Francesco Rubino detectou que a cirurgia para a redução do estômago e alteração no transito intestinal de ratos diabéticos obesos resultava não apenas na perda de peso, mas também no aumento da produção de incretinas, já que, com um estômago menor associado a um desvio no intestino, a comida chega mais rápido ao intestino, o que estimula a produção desses hormônios produzidos pelo intestino delgado após a ingestão de comida. Estudos de metanalise (compilação de todos os estudos científicos sobre um tema específico) com seguimento de até 14 anos demonstram que o diabetes tipo 2 pode ser curado em até 85% de pacientes obesos mórbidos com a doença.

As incretinas aumentam a liberação de insulina pelo pâncreas quando o açúcar no sangue sobe devido à ingestão de alimento. “Para se ter uma idéia, algo em torno de 60% da produção de insulina após as refeições deve-se às incretinas. Quando o alimento chega ao aparelho digestivo, o intestino delgado começa a produzir a incretina, que é levada ao pâncreas através do sangue. Este órgão, por sua vez, aumenta sua produção de insulina, controlando a glicemia”, revela o cirurgião bariátrico Dr. Almino Cardoso Ramos, do Hospital Santa Rita.

Agora, com algumas alterações e conhecida como cirurgia metabólica, a técnica é testada sob protocolo também em diabéticos não obesos. “O perfil indicado para o paciente com diabetes – não obeso – realizar a cirurgia é: ter diabetes tipo 2, utilizar medicação e insulina e, de preferência, possuir a doença há menos de 15 anos”, finaliza o médico.

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Tecnologia é forte aliada para o aumento da qualidade de cirurgias no Brasil

Tecnologia é forte aliada para o aumento da qualidade de cirurgias no Brasil

O grau de excelência na medicina chegou a tal ponto que, através da rápida evolução da tecnologia de games, os simuladores de realidade virtual no Brasil começam a auxiliar, sobremaneira, na formação dos cirurgiões. Com estas máquinas, assim como num jogo, o profissional treina muito, por várias horas, tendo total visão e sensação como se estivesse, efetivamente, em uma mesa cirúrgica. E o melhor: sem necessidade de sacrifício de qualquer animal para este treinamento.

“São várias as situações colocadas ao aprendiz por estas máquinas, que simulam, completamente, a realidade. Um forte sangramento, por exemplo, deve ser neutralizado rapidamente. Se isto não for feito, o paciente morre. No simulador, temos o game over, mas, na vida real, não podemos ter esta opção. Até os tremores e reações do corpo são sentidas nos joysticks”, explica o gastroenterologista e cirurgião Almino Cardoso Ramos (na foto acima juntamente com o médico Galvão Neto, utilizando um dos equipamentos), coordenador de pesquisa a qual revela que a baixa oferta de treinamentos impacta nos resultados do tratamento do paciente.

Segundo ele, através desta capacitação continuada, a qualidade nas cirurgias será ainda melhor. “Já temos uma ótima reputação a respeito aqui no Brasil. Tanto é que muita gente de fora vem para cá para ser operada. Agora, galgaremos mais um importante degrau neste sentido”, afirma.

Foi inaugurado em São Paulo um instituto especificamente para este fim. Por reunir todas as tecnologias da área médica e cirúrgica em um só lugar, ele é único na América Latina. O Brasil foi escolhido para ser sede porque conta com a maior população do continente e o maior número de profissionais de saúde. Fazem parte dele: sala operacional integrada com tecnologia de ponta; três salas de cirurgia adicionais, com dois conjuntos laparoscópicos de alta definição em cada sala; uma sala especial com seis sistemas de realidade virtual para simulação de cirurgia; capacidade para videoconferência; salas de teleconferências para aprendizado a distância e um auditório para encontros e reuniões.

“Apesar de os números serem bons no que se refere à capacitação do profissional de medicina no Brasil, ainda estamos distantes do ideal. Os principais congressos e cursos de treinamento ocorrem em outros países e, principalmente para os brasileiros, é mais difícil participar devido aos custos e à distância. O idioma também atrapalha”, explica Ramos. De acordo com ele, o ideal é que os médicos passem por algum curso de reciclagem a cada quatro anos, no máximo. “A atualização também é necessária para operar novos equipamentos ou aplicar novas tecnologias. É preciso criar centros de aperfeiçoamento aqui no Brasil para que o médico não tenha necessidade de viajar a outro país”, finaliza o cirurgião.

Cirurgia de obesidade deve ser realizada apenas para quem realmente precisa

Ao contrário do que muitos pensam, a redução de obesidade não é somente necessária por questões estéticas ou de melhor convívio social. É antes de tudo a tentativa de evitar e diminuir a incidência outras enfermidades como problemas vasculares, varizes, dificuldade em andar e dormir, diabetes, hipertensão arterial, problemas cárdio-respiratórios, dor nas articulações, entre inúmeras outras. Mas atenção: especialistas alertam para a realização indiscriminada. “Somente podemos realizar a cirurgia para determinados tipos de pacientes e estes devem ser muito bem preparados antes, durante e depois da cirurgia”, alerta o gastroenterologista e cirurgião da obesidade, Dr. Almino Cardoso Ramos, de São Paulo, que tem, em seu currículo, cerca de 10 mil cirurgias deste tipo realizadas.

O índice de mortalidade entre os obesos mórbidos – aqueles que têm, em média, cerca de 40 Kg acima de seu peso ideal – é cerca de dez vezes mais alto do que em pacientes não obesos. Ou seja, um fato alarmante que invoca, claramente, medida drástica para o não agravamento do problema.

Uma das formas mais eficazes de redução de peso é a cirurgia de obesidade. Nos últimos dez anos, foram aperfeiçoadas técnicas que propiciam bons resultados, com poucas complicações e efeitos indesejáveis. “Mas ela só é eficaz se for acompanhada por um tratamento multidisciplinar, composto por psicólogos, nutricionistas, endocrinologistas, fisioterapeutas e orientadores físicos pois a cirurgia é apenas um auxílio em todo o processo”, afirma Ramos.

O médico, que costuma viajar para vários países da América Latina, Europa, Ásia, além dos EUA, para ensinar as diferentes técnicas a profissionais daquelas localidades, explica que há três principais grupos de cirurgia: as restritivas, as desabsortivas e as mistas. “As restritivas funcionam muito bem para pacientes que conseguem, através de boa preparação, reduzir a ingestão de alimentos. Dependendo do comportamento alimentar da pessoa, pode ser através de diminuição do estômago ou colocação de anel ou banda na entrada do estômago de modo a controlar, como uma ampulheta, a ingestão de comida”, diz. Ele também informa que as desabsortivas, mais indicadas para pacientes super obesos, fazem com que o indivíduo não precise comer menos; mas, em contrapartida, ele absorva menos, já que o intestino é diminuído e ele tem de evacuar mais continuamente. “A melhor e mais eficaz técnica é forma mista, que combina técnicas restritivas e desabsortivas e é denominada Bypass Laparoscópico”, revela. De acordo com Ramos, esse procedimento tem resultados excelentes no que tange à perda ponderal, com média de 30% a 40% do peso ou 70% a 80% do sobrepeso entre um ano a um ano e meio.

O interessante, segundo o profissional, para menor trauma ao paciente, é a realização da cirurgia através de videolaparoscopia, onde não existe a necessidade de grandes incisões, sendo, portanto, a recuperação do paciente, rápida. “A internação consiste de um só dia e a pessoa pode voltar às suas atividades normais em um tempo muito curto”, informa.

“Como toda cirurgia, a bariátrica também apresenta riscos; porém, com o desenvolvimento de novas técnicas e treinamento contínuo de equipes, esses riscos estão diminuindo sobremaneira”, afirma Ramos. De acordo com ele, o obeso mórbido, como o próprio nome já diz, apresenta algumas doenças em percentual maior que a população normal e, portanto, deve ser conduzido com extremo cuidado durante todas as etapas do pré, intra e pós-operatório.

“A estabilidade ocorre cerca de dois anos após a realização da cirurgia e a perda de peso é de cerca de 70% do excesso. Porém, são bastante freqüentes os casos de diminuição de cerca de 90% a 100% deste excesso. É importante que a perda seja gradual para que sejam evitadas situações de mal estar”, finaliza o cirurgião.

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Dr. Almino Cardoso Ramos

Diretor Geral da Clínica Gastro Obeso Center

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Dra. Manoela Galvão Ramos

Diretora administrativa da Clínica Gastro Obeso Center

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Dr. Manoel Galvão Neto

Coordenador/ Chefe da Endoscopia Bariátrica Avançada da Clínica Gastro Obeso Center

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Dr. Thales Delmondes Galvão

Cirurgião da Clínica Gastro Obeso Center

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Dr. Nestor Tadashi Bertin

Cirurgião da Clínica Gastro Obeso Center

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Dr. Eduardo Bastos

Coordenador Científico da Clínica Gastro Obeso Center

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Dr. Raphael Tôrres Figueirêdo de Lucena

Cirurgião da Clínica Gastro Obeso Center

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