Há pouco mais de dois anos, o cirurgião italiano Francesco Rubino detectou que a cirurgia para a redução do estômago e alteração no transito intestinal de ratos diabéticos obesos resultava não apenas na perda de peso, mas também no aumento da produção de incretinas, já que, com um estômago menor associado a um desvio no intestino, a comida chega mais rápido ao intestino, o que estimula a produção desses hormônios produzidos pelo intestino delgado após a ingestão de comida. Estudos de metanalise (compilação de todos os estudos científicos sobre um tema específico) com seguimento de até 14 anos demonstram que o diabetes tipo 2 pode ser curado em até 85% de pacientes obesos mórbidos com a doença

As incretinas aumentam a liberação de insulina pelo pâncreas quando o açúcar no sangue sobe devido à ingestão de alimento. “Para se ter uma idéia, algo em torno de 60% da produção de insulina após as refeições deve-se às incretinas. Quando o alimento chega ao aparelho digestivo, o intestino delgado começa a produzir a incretina, que é levada ao pâncreas através do sangue. Este órgão, por sua vez, aumenta sua produção de insulina, controlando a glicemia”, revela o cirurgião bariátrico Dr. Almino Cardoso Ramos, do Hospital Santa Rita.

Agora, com algumas alterações e conhecida como cirurgia metabólica, a técnica é testada sob protocolo também em diabéticos não obesos. “O perfil indicado para o paciente com diabetes – não obeso – realizar a cirurgia é: ter diabetes tipo 2, utilizar medicação e insulina e, de preferência, possuir a doença há menos de 15 anos”, finaliza o médico.

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As primeiras cirurgias bariátricas começaram a ser realizadas em 1954 e, desde então, as melhorias da técnica cirúrgica, da anestesia, dos equipamentos, do preparo e do acompanhamento dos pacientes levaram a um grau de segurança dos procedimentos cirúrgicos, fazendo com que o índice de complicações sérias fosse reduzido a menos de 0,5%. O índice de melhora de diabetes é de 90%, da hipertensao é de 75%, de dislipidemia é de 85% e da apneia do sono é de 80%. “Sempre se relacionou a melhora do diabetes à perda de peso; porém, nos pacientes observa-se que esta melhora já começa a se manifestar nas primeiras 72 horas após a cirurgia, demonstrando que existem outros mecanismos implicados além da dieta e do emagrecimento”, afirma o médico cirurgião Dr. Almino Cardoso Ramos. De acordo com ele, sabe-se agora, após estudos mais recentes, que esta melhora precoce do diabetes está associada ao desvio de intestino que é feito na cirurgia. “Com isto, os alimentos são desviados da porção inicial do intestino chamada duodeno e mais rapidamente chegam à parte mais distal do órgão chamado íleo”, revela.

Pesquisas mostram que a chegada mais rápida de alimentos parcialmente digeridos ao íleo geram a produção do hormônio mais potente na regulação da produção de insulina pelo pâncreas, denominado GLP-1. Esta ação é conhecida por efeito incretínico e é a base do moderno tratamento do diabetes a base de remédios que mimetizam o efeito deste hormônio. “A cirurgia, todavia, é muito mais potente porque gera a produção de maiores quantidades do hormônio com efeito mais potente. Assim, pacientes com IMC de 35 com diabetes, hipertensão e dislipidemia, muitas vezes tomando mais de 10 comprimidos ao dia para controle destas doenças, após a cirurgia bariátrica apresentam uma melhora de suas condições de saúde rápida e consistente, de modo que muitas vezes podem gradualmente parar de tomar as medicações, pois o efeito da cirurgia é suficiente para controle das doenças. Este procedimento leva o nome de Cirurgia Metabólica”, finaliza Dr. Almino Cardoso Ramos.

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“Todo este avanço permitiu irmos mais longe. Buscamos reduzir ainda mais a agressão cirúrgica e o tamanho das incisões, alcançando uma nova era. Atualmente, já é possível realizar intervenções cirúrgicas sem cortes no abdômen.  A introdução das microcâmeras e dos instrumentos cirúrgicos é feita totalmente pelo umbigo”, revela o gastroenterologista e endoscopista Dr. Manoel Galvão Neto, da equipe do cirurgião Dr. Almino Cardoso Ramos (clínica Gastro Obeso Center*).

A cirurgia “transumbilical”, como é chamada, começa a ser realizada por médicos brasileiros e, como o próprio nome diz, através do umbigo. Para tal, um item fundamental foi a produção de endoscópios e trocateres flexíveis. “Na videolaparoscopia, estes aparelhos, que nos auxiliam a realizar os procedimentos, são rígidos. Para que pudéssemos adaptar para um só, através do umbigo – local que não deixa cicatriz –, eles tiveram de ser flexíveis para ficar acomodados em um só ponto de entrada”, afirma Dr. Almino Cardoso Ramos.

Entre algumas cirurgias realizadas, destacam-se: gástricas, nefrológicas, ginecológicas, colonoscópicas e de retirada do apêndice, por exemplo.

“O mais interessante é que tanto o incômodo para o paciente quanto a permanência no hospital são bem menores. O risco de infecção decresce consideravelmente, a paciente volta para casa e para suas atividades mais rapidamente e sem nenhuma marca na pele”, finaliza Dr. Galvão.

* A clínica Gastro Obeso é pioneira no mundo na técnica de trocater único com relação a procedimentos bariátricos. Na figura do Dr. Almino Cardoso Ramos, a Gastro Obeso tem sido convidada a apresentar essa técnica no Brasil e mundo afora como em aulas no Congresso Americano de Cirurgia Endoscópica (SAGES) em Phoenix (abril-2009), trabalhos apresentados em Sessão Plenária do Congresso Americano de Cirurgia Bariátrica (ASBS) em Dallas (junho – 09), aulas no Congresso Português de Cirurgia Bariátrica (Funchal- Ilha da Madeira maio-09), aulas no Congresso Mundial de Cirurgia Bariátrica (IFSO) em Paris (agosto-09).

Além de congressos, essa experiência foi também apresentada em curso nas cidades de Miami (Cleveland Clinic em fev-09), Barcelona (Hospital Belvigte em maio-09) e em Luxemburgo (Hospital Universitário de Luxemburgo em junho-09).

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O índice de mortalidade entre os obesos mórbidos – aqueles que têm, em média, cerca de 40 Kg acima de seu peso ideal – é cerca de dez vezes mais alto do que em pacientes não obesos. Ou seja, um fato alarmante que invoca, claramente, medida drástica para o não agravamento do problema.

Uma das formas mais eficazes de redução de peso é a cirurgia de obesidade. Nos últimos dez anos, foram aperfeiçoadas técnicas que propiciam bons resultados, com poucas complicações e efeitos indesejáveis. “Mas ela só é eficaz se for acompanhada por um tratamento multidisciplinar, composto por psicólogos, nutricionistas, endocrinologistas, fisioterapeutas e orientadores físicos pois a cirurgia é apenas um auxílio em todo o processo”, afirma Ramos.

O médico, que costuma viajar para vários países da América Latina, Europa, Ásia, além dos EUA, para ensinar as diferentes técnicas a profissionais daquelas localidades, explica que há três principais grupos de cirurgia: as restritivas, as desabsortivas e as mistas. “As restritivas funcionam muito bem para pacientes que conseguem, através de boa preparação, reduzir a ingestão de alimentos. Dependendo do comportamento alimentar da pessoa, pode ser através de diminuição do estômago ou colocação de anel ou banda na entrada do estômago de modo a controlar, como uma ampulheta, a ingestão de comida”, diz. Ele também informa que as desabsortivas, mais indicadas para pacientes super obesos, fazem com que o indivíduo não precise comer menos; mas, em contrapartida, ele absorva menos, já que o intestino é diminuído e ele tem de evacuar mais continuamente. “A melhor e mais eficaz técnica é forma mista, que combina técnicas restritivas e desabsortivas e é denominada Bypass Laparoscópico”, revela. De acordo com Ramos, esse procedimento tem resultados excelentes no que tange à perda ponderal, com média de 30% a 40% do peso ou 70% a 80% do sobrepeso entre um ano a um ano e meio.

O interessante, segundo o profissional, para menor trauma ao paciente, é a realização da cirurgia através de videolaparoscopia, onde não existe a necessidade de grandes incisões, sendo, portanto, a recuperação do paciente, rápida. “A internação consiste de um só dia e a pessoa pode voltar às suas atividades normais em um tempo muito curto”, informa.

“Como toda cirurgia, a bariátrica também apresenta riscos; porém, com o desenvolvimento de novas técnicas e treinamento contínuo de equipes, esses riscos estão diminuindo sobremaneira”, afirma Ramos. De acordo com ele, o obeso mórbido, como o próprio nome já diz, apresenta algumas doenças em percentual maior que a população normal e, portanto, deve ser conduzido com extremo cuidado durante todas as etapas do pré, intra e pós-operatório.

“A estabilidade ocorre cerca de dois anos após a realização da cirurgia e a perda de peso é de cerca de 70% do excesso. Porém, são bastante freqüentes os casos de diminuição de cerca de 90% a 100% deste excesso. É importante que a perda seja gradual para que sejam evitadas situações de mal estar”, finaliza o cirurgião.

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Segundo o gastroenterologista Almino Cardoso Ramos, não se sabe ao certo a causa da Síndrome e o porquê de as mulheres serem mais atingidas, mas acredita-se que patologias de ordem psicológica como ansiedade e depressão provoquem alterações nos movimentos que propagam o alimento, fato característico da doença.

“Os principais sintomas são: dor, distensão abdominal, aumento da freqüência diária de evacuações e amolecimento das fezes”, explica o médico. Segundo ele, a dor costuma ser do tipo cólica que normalmente alivia com a evacuação e piora quando há situações de estresse. “Sensação de estufamento, alternância entre períodos de diarréia e constipação, gases e sensação de esvaziamento incompleto após a evacuação estão entre os outros sintomas também detectados por quem sofre da Síndrome”, explica Ramos. De acordo com o gastroenterologista, gases ou fezes dentro do intestino são capazes de gerar uma sensação de dor maior em indivíduos com a patologia.

O gastroenterologista afirma também que, através dos sintomas, o médico poderá apontar para a presença da Síndrome, mas apenas com exames de sangue e de fezes é que o diagnóstico estará completo. “A colonoscopia é indicada para pacientes com sintomas que tenham mais de 40 anos e para aqueles com histórico de câncer de cólon na família”, explica.

“Um programa alimentar balanceado, além de terapia, pode ser de grande valia para diminuir as manifestações da Síndrome”, aconselha Ramos.

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Uma técnica moderna e bastante eficaz começa a ser realizada no Brasil, sob coordenação dos médicos Almino Ramos e Galvão Neto: trata-se da cirurgia por “porta única” ou, como é conhecida no exterior, “single port”. Eles são os pioneiros na utilização da técnica e contam com mais 100 casos realizados.

Até o momento, uma das técnicas que mais revolucionou a cirurgia recentemente foi a videolaparoscopia, onde, através de três pequenos orifícios, o médico introduz cânulas e microcâmera que são os condutores do procedimento, acompanhado por ele e sua equipe através de monitores de alta resolução. Este método reduz risco de infecção e tempo de internação, além de o paciente poder se restabelecer mais rapidamente.

“Esta nova técnica (pelo umbigo) originou-se da videolaparoscopia e veio para simplificá-la ainda mais. Através de um único orifício, o umbigo, onde não fica cicatriz, os riscos são diminuídos ainda mais, possibilitando a realização de cirurgias ainda mais complexas de forma mais rápida, eficaz e segura”, explica Dr. Almino Ramos. Segundo ele, o desenvolvimento de trocateres flexíveis auxiliou bastante na utilização desta nova modalidade. “Na videolaparoscopia, estes aparelhos, que nos auxiliam a realizar os procedimentos, são rígidos. Para que pudéssemos adaptar para um só, através do umbigo, eles tiveram de se tornar flexíveis para ficar acomodados em um só ponto de entrada e poder atingir inúmeros órgãos”, explica o profissional.

“Todo este avanço permitiu irmos mais longe. Buscamos reduzir ainda mais a agressão cirúrgica e o tamanho das incisões, alcançando uma nova era. Atualmente, já é possível realizar intervenções cirúrgicas sem cortes no abdômen.  A introdução das microcâmeras e dos instrumentos cirúrgicos é feita totalmente pelo umbigo”, revela o gastroenterologista e endoscopista Dr. Manoel Galvão Neto.

Entre algumas cirurgias realizadas, destacam-se: gástricas, bariátricas (cirurgias de obesidade), nefrológicas, ginecológicas, colonoscópicas, de retirada do apêndice e até de rim, por exemplo.

“O mais interessante é que tanto o incômodo para o paciente quanto a permanência no hospital são bem menores. O risco de infecção decresce consideravelmente, o paciente volta para casa e para suas atividades mais rapidamente e sem nenhuma marca na pele, além de representar menor custo para o sistema de saúde”, finaliza Dr. Galvão.

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“São várias as situações colocadas ao aprendiz por estas máquinas, que simulam, completamente, a realidade. Um forte sangramento, por exemplo, deve ser neutralizado rapidamente. Se isto não for feito, o paciente morre. No simulador, temos o game over, mas, na vida real, não podemos ter esta opção. Até os tremores e reações do corpo são sentidas nos joysticks”, explica o gastroenterologista e cirurgião Almino Cardoso Ramos (na foto acima juntamente com o médico Galvão Neto, utilizando um dos equipamentos), coordenador de pesquisa a qual revela que a baixa oferta de treinamentos impacta nos resultados do tratamento do paciente.

Segundo ele, através desta capacitação continuada, a qualidade nas cirurgias será ainda melhor. “Já temos uma ótima reputação a respeito aqui no Brasil. Tanto é que muita gente de fora vem para cá para ser operada. Agora, galgaremos mais um importante degrau neste sentido”, afirma.

Foi inaugurado em São Paulo um instituto especificamente para este fim. Por reunir todas as tecnologias da área médica e cirúrgica em um só lugar, ele é único na América Latina. O Brasil foi escolhido para ser sede porque conta com a maior população do continente e o maior número de profissionais de saúde. Fazem parte dele: sala operacional integrada com tecnologia de ponta; três salas de cirurgia adicionais, com dois conjuntos laparoscópicos de alta definição em cada sala; uma sala especial com seis sistemas de realidade virtual para simulação de cirurgia; capacidade para videoconferência; salas de teleconferências para aprendizado a distância e um auditório para encontros e reuniões.

“Apesar de os números serem bons no que se refere à capacitação do profissional de medicina no Brasil, ainda estamos distantes do ideal. Os principais congressos e cursos de treinamento ocorrem em outros países e, principalmente para os brasileiros, é mais difícil participar devido aos custos e à distância. O idioma também atrapalha”, explica Ramos. De acordo com ele, o ideal é que os médicos passem por algum curso de reciclagem a cada quatro anos, no máximo. “A atualização também é necessária para operar novos equipamentos ou aplicar novas tecnologias. É preciso criar centros de aperfeiçoamento aqui no Brasil para que o médico não tenha necessidade de viajar a outro país”, finaliza o cirurgião.